Lægekunst/kunstig læge

I denne artikel gør overlæge Torben Lildholdt fokus på, at der bag den løbende sundhedsdebat ligger en lægekunst i dyb krise. Problemet diskuteres her af en læge, der først og fremmest advarer mod: den kunstige læge. 

Af overlæge Torben Lildholdt

Den klassiske opfattelse af lægekunst harmonerer dårligt med nutidens højteknologi. Sygdomme skal helst være "apparatfejl", og det er bedst, hvis de kan opdages ved hjælp af computerprogrammer, som betjenes af ufaglært personale (kunstige læger). Hvis teknologien misbruges, opstår skrækscenarier. Dette er dagligdag for amerikanske læger i form af "Managed Care", hvor computerstyrede bogholdere overvåger lægers dispositioner. Både læger og patienter og dermed hele samfundet bliver i vidt omfang tabere. Denne udvikling er også undervejs i vores samfund, men den kan forudses og undgås ved forebyggelse. Kuren herimod er debat med baggrund i modpolerne: lægekunst kontra kunstige læger.

Lige nu anvendes begrebet lægekunst ikke meget, men i historiens perspektiv har det en fremtrædende plads. Hippokrates formulerede for ca. 2400 år siden grundlaget for vor tids lægekunst, som er nedarvet i vore dages lægeløfte. Dette aflægges af nyuddannede læger, som derved bl.a. forpligter sig til at udøve lægegerningen samvittighedsfuldt. Tilsvarende er græske oldtidslægers opfattelse af sygdomsbekæmpelse stadig gældende på vigtige områder, f.eks. at naturens egen lægende kraft er afgørende for helbredelse og derfor skal have de bedst mulige betingelser at virke under. Lægekunst er således et tidløst etisk regelsæt kombineret med udøvelse af praktiske færdigheder som f.eks. medicin eller kirurgi. Begrebet tager udgangspunkt i enkeltpersoners lægefaglige skøn med deraf følgende beslutninger og handlinger. Lægekunst og religion har været tæt forbundne i et par tusind år og har først bevæget sig i forskellige retninger med den naturvidenskabelige videnseksplosion i de seneste århundreder. Denne har medført nye opfattelser af sundhed og sygdom, som i højere grad har været baseret på metodisk, kritisk og tilstrækkelig bevisførelse, før nye teorier er blevet accepteret som viden. Lægekunst har således udviklet sig til lægevidenskab.

Lægers begejstring over at kunne forebygge og behandle stadig flere sygdomme og helbrede tilsvarende mange patienter har forståeligt bredt sig til hele samfundet. Udviklingen gør det umuligt for den enkelte læge at overskue alle arbejdsområder, selv inden for underafdelinger af specialer. Dette medfører naturligt, at fokus flyttes fra enkeltpersoner til grupper af læger, f.eks. i et lægehus, på en hospitalsafdeling, i et speciale eller den danske lægestand. Den enkelte læge bliver i højere grad formidler af lægevidenskabelig viden, mens behovet for lægelig intuition og menneskelige følelser reduceres. Dette har udviklet evidence based mediciner, hvor en konkret beslutning om f.eks. at starte en bestemt kemoterapi hos en kræftpatient skal dokumenteres af lægen ved henvisninger til artikler i videnskabelige tidsskrifter eller via databaser på Internet. I sin yderste konsekvens medfører dette, at lægen primært fungerer som computeroperatør og herved reduceres til en kunstig læge. Scenariet forudsætter, at alle nødvendige oplysninger foreligger og kan behandles af en computer (digitaliseres), hvilket er absurd. I det virkelige liv kan lægevidenskabens utilstrækkelige digitaliserbarhed illustreres af begrebet placeboeffekt. Ved afprøvning af nye medicintyper gives efter lodtrækning placebo ("snydemedicin") til en del af forsøgspersonerne, uden at den enkelte patient og læge er bekendt med resultatet af lodtrækningen (randomiseret, dobbelt-blindt design). Imidlertid oplever en væsentlig del (10-50 pct.) af placebopatienterne inden for næsten alle medicintyper en effekt, som ligner den aktive medicins. Virkningen af den aktive medicin kan ofte forklares ganske fyldestgørende og dermed digitaliseres. Placeboeffekten kan også måles, men er oftest uforklarlig, så der efterlades et forklaringstomrum i computeren - men den er en vigtig del af både forskning og daglig patientbehandling.

Kunstige læger (= computere med lægefaglige programmer) er umiddelbart billige i drift og er derfor interessante for politikere og administratorer. Så længe resultaterne af computerens analyser anvendes med de forbehold, som er indbygget i systemet, kan teknologien være særdeles nyttig. Problemer opstår imidlertid, hvis konklusionerne misbruges ved overfortolkning. Den omfattende digitalisering af sundhedsvæsenet vil muliggøre dette i fremtiden. I USA er dette en del af dagligdagen. Nylige oplevelser ved de amerikanske ørelægers årsmøde har vist, at kollegerne oplever et veritabelt skrækscenario: Managed Care. Systemet har været kendt længe, men er nu gennemført i dagligdagen. Der er tale om at administrere (= begrænse) udgifter til lægebehandling via kunstige læger, som betjenes af bogholdere.

Ved mødet i USA gennemgik man i en rundbordsdiskussion de praktiske konsekvenser af dette misbrug. F.eks. kan en kirurgs beslutning om at foretage en given operation på en patient ikke gennemføres, før godkendelse foreligger fra de betalende instanser, patientens forsikringsselskaber. Kirurgens lægelige argumentation fremføres via telefon, fax, e-mail eller brev. Den vurderes af ansatte med minimal lægelig baggrund, som støtter sig til komplekse computerprogrammer uden kontakt til patienter. Et sådant program vil typisk kræve, at fire af seks symptomer fra en given liste skal være til stede hos den aktuelle patient, og at kirurgen samtidig ved sin undersøgelse af patienten har fundet to af fire tegn på sygdom fra en tilsvarende liste, samt mindst et abnormt fund ved røntgenundersøgelse. Den typiske patient med f.eks. åreknuder vil hurtigt få o.k., selv om både patient og læge oplever en unødig forsinkelse på 1-2 døgn samt et stort bureaukrati.

Store problemer opstår imidlertid for ca. en tredjedel af patienterne, som er uden for flertallets typiske sygdomsbilleder. Patienten har måske fire symptomer, men kun to af disse står på listen i computeren, og røntgenbilledet er ikke entydigt. Kirurgen er imidlertid sammen med patienten overbevist om, at der skal opereres, men computeren og dermed bogholderen siger nej. Følgelig er der ikke penge til at betale regningen fra sygehuset. Hvis en forhandlingsløsning med patientens forsikringsselskab ikke er mulig, medfører dette involvering af advokater, presse og enkeltsagsivrige politikere. Konsekvenserne er, at nogle patienter får den ønskede behandling efter en udmattende kamp. Andre har ikke overskud til at gennemgå processen og må undvære behandling, mens få opereres for symbolsk betaling eller stifter gæld for at betale.

Som tilskuer er jeg rystet over at opleve et flertal af kolleger i USA føle sig som kunstige læger, der er styret af computere og bogholdere. De er afmægtige og defensive over for vigtige dele af den klassiske lægelige opdragelses grundprincipper: den enkelte læges omsorg for den enkelte patient. (At udgifterne til lægehjælp i USA bør nedbringes er en anden sag!).

Konklusionen er, at lægelige beslutninger, som udelukkende baseres på hårde data og computerprogrammer, er kunstige. Selv i en overskuelig fremtid vil digital teknologi ikke kunne omfatte menneskelig følelse og lægelig intuition og følelse, og vil derfor ikke kunne omdanne kunstige lægers beslutninger til lægekunst. Dette er blot en enkelt facet af naturens uberegnelighed, men den kan i mange sammenhænge blive camoufleret, hvis begejstring over teknologien virker blændende. Dette kan f.eks. opleves med baggrund i atomfysik og molekylærbiologi, hvor naturen og mennesket kan opfattes som en uendelig række af fysiske, kemiske/biokemiske og psykologiske processer, som vi - og dermed også læger - har grundigt kendskab til og dermed også kontrol over. Mange fænomener i det virkelige liv viser da også, at det er forkert, f.eks. vejrligets uforudsigelighed, lægers fejldiagnoser osv.

Dette naturvidenskabelige overmod er udtryk for et tidløst psykologisk selvbedrag, som bl.a. er beskrevet af Aristoteles ca. år 300 f.Kr. Det er senest beskrevet af Daniel Goleman i bogen Følelsernes Intelligens. En omfattende gennemgang af forskningsresultater (naturvidenskab) inden for neuroanatomi, biokemi og psykologi danner baggrund for opfattelsen af to former for intelligens: den rationelle og den emotionelle. Begge former er bestemmende for, hvordan vi klarer os i livet - det er ikke kun den rationelle intelligenskvotient, IQ, men også den følelsesmæssige intelligens, der har afgørende betydning. Konsekvensen er, at vi ikke kan gøre os fri af følelserne og sætte fornuften i stedet. Vi må finde en intelligent balance mellem de to modsætninger og koordinere "hoved og hjerte". Dette gælder for alle menneskers tanker og handlinger og dermed også for lægers. Vi må erkende, at følelser også har betydelig indflydelse på dagligdagens "rationelle" beslutninger. For læger må processen omfatte den nødvendige omstilling af selvopfattelsen, som gælder for alle, men også forholdet til patienter bør inddrages. Der bør sikres bedst mulig forståelse af, at følelsesmæssig intelligens spiller en væsentlig rolle, også i lægelige beslutninger, og at rationel naturvidenskabs betydning i nogen grad har været overvurderet. Både læge og patient må i højere grad opfatte det som naturligt, at lægers tanker indbefatter følelsesmæssig intelligens. På det psykologiske plan åbnes herved mulighed for, at der kan optræde uønskede bivirkninger eller fejl som følge af lægelige dispositioner. Det gælder især for den betydelige del af patienter ( og også læger), som endnu ikke har indset, at dette er en del af virkeligheden. Holdningen vil også nødvendiggøre, at både patientens og lægens forventninger til en aktuel behandling diskuteres, så muligheder for misforståelser minimeres, altså et bedre informationsniveau. Behovet herfor fremgår af analyser af baggrunden for patienters klager over læger, hvor misforståelser er den røde tråd.

Risikoen for patientklager påvirker i stigende grad lægers adfærd af flere grunde. Den enkelte læge eller hospitalsafdeling oplever udtalt fornemmelse af retsløshed i forløbet af en typisk klagesag. Dette gælder især, når medierne skal sælge den gode nyhed, som på grund af tidspresset ikke altid får tilstrækkelig objektivitet. Men det gælder også for sagsbehandlingen i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

Nævnet er oprettet i 1988 og er en selvstændig og uvildig forvaltningsmyndighed, som er uafhængig af de myndigheder, der har ansvaret for sundhedsvæsenets drift og uafhængig af fagpolitiske interesser. Klagenævnet består af 80 medlemmer, hvoraf 11 er læger. I 1996 blev der afgjort 1255 sager, hvoraf 86 pct. vedrørte læger. Egentlig lovovertrædelse havde ikke fundet sted i 67 pct., mens der blev anmodet om tiltalerejsning i 15 tilfælde.

For den gennemsnitlige læge betyder disse tal rundt regnet, at der indgives en patientklage hvert tiende år. Patientklagenævnet vil finde grund til påtale hvert 25. år og civilretlig dom vedrørende grovere eller gentagen forsømmelse vil forekomme hvert årtusind!

Sandsynligheden for patienters klager over læger kan også ses på baggrund af antallet af konsultationer (og bør formentlig fordobles, når læger får mulighed for at klage over patienter). Forsigtige skøn fra Sundhedsstyrelsens Statistiske Afdeling angiver tre millioner indlæggelser og ambulante forløb i sygehusvæsenet og 31 millioner konsultationer i almen praksis og speciallægepraksis. At 34 millioner konsultationer medfører et par tusind klager betyder ikke, at alle andre patienter er tilfredse, men sandsynligheden for en klageudløsende konflikt mellem læge og patient bør ikke påvirke deres daglige omgang. Når det alligevel er tilfældet, er en del af årsagen, at læger også er ofre for mediernes bestræbelser for at gøre problemet større end virkeligheden berettiger.

Erfaringen viser endvidere, at personlige anklager opleves som særdeles belastende for den læge, som der klages over, ofte uden sammenhæng med omfanget af patientens klage. Hertil kommer lægers generelle oplevelse af retsløshed ved den formelle behandling af klagen.
Advokat Bent Unmark Larsen har i en artikel i Juristen (1995) foretaget en juridisk analyse af det lægelige professionsansvar. Konklusionen er, at "retssikkerhedsgarantierne for læger mod uden tilstrækkelig grund at blive pålagt disciplinært ansvar under behandling af sager, som afgøres af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, er helt utidssvarende og utilstrækkelige". Reaktionen på denne tilstand vil naturligt være, at læger bliver mere forsigtige og "dækker sig bedre ind". En positiv konsekvens kan være at bruge mere tid på patienten og dermed også bedre information. Men samtidig foretages flere og i et vist omfang unødvendige undersøgelser. Begrebet defensiv medicin er dukket op i den hjemlige debat. Dette dækker lægelige handlinger, som primært udføres for at sikre lægen/afdelingen mod klager/angreb, mens patientens interesser er af mindre betydning. Konsekvenserne er øget ressourceforbrug, unødvendig risiko for bivirkninger og øget sygelighed. Fænomenet er velkendt i USA, hvor retssager mod læger er en del af hverdagen og en vigtig næringsvej for mange advokater.
For den enkelte læge betyder defensiv medicin, at man i højere grad træffer "sikre" beslutninger. Disse kan f.eks. være baserede på officielt udarbejdede vejledende retningslinier for diagnostik og behandling (som findes i klinikkens/afdelingens computersystem). Individuelle følelser og dermed lidt afvigende beslutninger er behæftede med større risiko for problemer, tager mere tid og kræver mere personligt engagement. Denne udvikling vil gradvist frembringe læger, som arbejder automatiseret og derfor ligner kunstige læger.

Fremtidsvisionen for danske læger, som den er udtrykt i Københavns Universitets Studiehåndbog 1997, er rystende: "Meget har ændret sig, der giver den klassiske lægeopfattelse en hul klang. Sandheden er måske mere, at lægen i dag er en kvindelig, overstresset, underbetalt og frustreret offentligt ansat, der forsøger at lappe på vort samfunds dårligdomme med piller og pincetter. Lægen kommer til at møde samfundets mistillid til autoriteter og må konkurrere med alternative behandlingsformer og skiftende livssyn".

På denne baggrund bør alle bidrage til at ændre den nuværende kurs. Den fremtidige retning kan der næppe forventes konsensus om, men én forudsætning bør overholdes: Lægekunst skal ikke erstattes af kunstige læger!
Den hurtige udvikling vil fortsætte, hvor informationsteknologi og beslutningsstøtte er afhængig af computersystemer. Informationsniveauer vil blive bedre. Følelsesmæssig intelligens bør i højere grad udforskes og indbygges struktureret i administrativ styring i sundhedssektoren.

Den klassiske lægeopfattelse har måske en hul klang, som kan justeres bedre til nutiden. Men langt ud i fremtiden vil lægekunst støttet af informationssystemer være den for samfundet bedste og billigste indsats for sundhedsbevarelse og sygdomsbekæmpelse

Samfundet, politikere og patienter får på længere sigt lægehjælp af en kvalitet, hvis standard vi- selv har fastlagt. Det er synd for patienterne blandt vore efterkommere, hvis de skal acceptere behandling udført af kunstige læger. I fremtiden får vi den behandling, som vi selv har valgt.

Health News 2001