| |
Vurdering af placebo-effektens udnyttelse
|
 Af Petr Skrabanek
Sir Douglas Black, forhenværende præsident for The Royal College of Physicians, skønnede, at kun i ca. 10% af sygdomstilfældene har moderne behandlingsformer en markant indflydelse. Det svarer til Sir George Pickerings opfattelse; han mente, at for omkring 90% af patienter hos en alment praktiserende læge kender man ikke virkningerne af behandling, eller man er ikke i stand til at pege på noget bestemt middel, der påvirker sygdommens forløb. Og alligevel er udskrivning af medicin reglen snarere end undtagelsen hos praktiserende læger.
I enhver rationel undersøgelse af en behandlingsform bør der indgå en vurdering af placebo-effektens betydning. Som Asher påpegede det, undergraver afmystificeringen af placebo-effekten en stor del af behandlingens effektivitet, og derfor er det ikke overraskende, at den autoritære lægeverden har en indbygget modvilje imod at diskutere placebo-effekten. Der er - med nogle enkelte respektable undtagelser - meget få kontrollerede forsøg med placebo i forbindelse med almindeligt benyttede behandlinger i almen praksis. En pilgrim på vej til Lourdes har intet ud af at diskutere med en rationalist, og lige så lidt udbytte har en patient af en forelæsning om placebomidler, så længe han ikke har fået ordineret et placebo. Derfor bliver problemet med at opnå informeret samtykke en bekvem undskyldning for at undgå forsøg.
Troen på placebo er fordelagtig både for læge og for patient; troen på religion er det både for præst og bodfærdig synder. En kritisk holdning er oprør i den ene sammenhæng og blasfemi i den anden. Iain Chalmers, som er leder af Instituttet for Perinatal Epidemiologi i Oxford, indleder sin beskrivelse af forskellige autoritære strategier for at undgå diskussion om placeboeffekten med disse ord: ”Det er den videnskabelige metodes tendens til aktivt at fostre usikkerhed, der uundgåeligt må bringe den i opposition til autoriteten .... Hvis disse autoriteter skal kunne være effektive fortalere for deres forskellige fremgangsmåder og kæpheste, så har de - i modsætning til videnskabsmanden - brug for den selvsikre overbevisning, at de ved, hvad der er godt, og hvad der er skidt. Kritiske spørgsmål om, hvor de ved det fra, er bare foruroligende; de er en komplicerende trussel for de enkle budskaber, der er så vigtig en del af deres arbejde”.
Der er helt klart en konflikt imellem den blinde tiltros uforstyrrelighed og det at vedgå sin uvidenhed - mellem traditionel læge-’kunst’ og læge-’videnskab’. Som talsmand for autoriteten søgte Sir Douglas Black, måske fristet af kompromisets grå landskab, at sløre modsætningen mellem lægekunst og -videnskab ved at hævde, at det var en falsk antitese. Men der er ingen mulighed for kompromis. Blau sagde rent ud: ”Den læge, der ikke har placebo-virkning på sine patienter, bør blive patolog eller narkoselæge ... For at sige det heft firkantet: hvis patienten ikke får det bedre af at have konsulteret dig, så har du valgt galt erhverv”.
Den bedste måde at få bedre resultater af enhver behandling på er at springe kontrolgruppen over. Det har lægen glæde af, og patienten har glæde af det, det går kun ud over videnskaben. Lyseslukkerne, som insisterer på kontrollerede undersøgelser, berøver et stort antal patienter de behandlinger, som hidtil har passet både dem og deres læger godt. For eksempel kastede Cobb og hans kolleger sig dristigt ud i et kontrolleret forsøg, da de havde en mistanke om, at de gode resultater af underbinding af den indre brystarterie i behandlingen af angina pectoris skyldtes en stærk placebo-effekt. (Den indre brystarterie er en arterie, som løber nær hjertet, og man mente, at hvis den blev blokeret ved underbinding, så ville blodet blive omdirigeret til hjertet, og denne øgede blodtilstrømning ville tage anginasmerterne). Patienterne fik at vide, at de deltog i en evaluering af denne operation, men de fik ikke at vide, at nogle af dem ville få en fingeret operation i stedet for den rigtige. Når lægen havde blotlagt arterien, åbnede man en tilfældigt udvalgt konvolut med en instruktion: underbinding eller ikke underbinding. 17 patienter med an- gina, der alvorligt hæmmede dem i deres aktiviteter, indvilligede i at deltage i undersøgelsen. I løbet af det første halve år efter operationen kunne 5 ud af 8 patienter med underbinding og 5 ud af 9 med fingeret operation melde om bedring ifølge deres egen vurdering. Hos to af patienterne med den fingerede operation var der tale om en påfaldende bedring af tolerancen over for fysisk udfoldelse.
Dette forsøg fandt sted i 1959; et tilsvarende forsøg omkring by-pass kirurgi ville i dag ikke blive accepteret af nogen videnskabsetisk komité, og dog er det givet, at nogle af de tilsyneladende gode resultater af den slags kirurgi må skyldes placebo-effekten.
En anden gruppe skeptikere gentog eksperimentet med 18 patienter. Hverken patienterne eller de kardiologer, der vurderede resultaterne, vidste, hvem der havde fået den rigtige operation. Hos 10 af de 13, der faktisk havde fået en underbinding, konstateredes markant bedring i graden af angina. 5 patienter havde fået en fingeret operation, og de udviste alle en særdeles markant bedring.
Beecher, amerikansk narkoselæge og foregangsmand inden for forskningen af placebomidlers effekt, lagde mærke til, at umiddelbart efter offentliggørelsen af disse resultater blev operationen opgivet, selv af dem, der tidligere var gået ind for den. Denne placebooperation kom kun til at eksistere i to år, et bemærkelsesværdigt kort forløb fra indflydelse til underkendelse af en kirurgisk procedure. Og den blev helt klart umuliggjort på grund af et par vel gennemførte blindforsøg.
Man kunne så med nogen ret hævde, at hvis operationen virkede, havde man vel ikke behøvet at give afkald på den, bare fordi dens gode resultater skyldtes placeboeffekten. Når man opgav den, var det nok, fordi den ikke var risikofri; ud af et stort antal operationer udviste den en dødelighed på 5%, og som man kunne vente, havde den ingen indflydelse på levealderen. Dens gode virkninger knyttede sig til ’sygeligheden1 snarere end til sygdommen.
Referencer:
Gowdey CW, Hamilton JT, Philp RB: A controlled clinical trial using placebos in normal subjects: a teaching exercise. Canad Med Assoc J 1967;96:1317-1322.
Pickering G: Therapeutics. Art or science? JAMA 1979;242:649-653.
Chalmers 1: Scientific inquiry and authoritarianism is perinatal care and education.Birth 1983;;10:151-166.
Blau JN: Clinician and placebo. Lancet 1985;1:344.
Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merindino KA, Bruce RA: An evaluation af internal mammary artery ligation by a double-blind technic. New Engl J Med 1959;260:1115-1118. 21.
Diamond EG, Kittle DF, Crockett JE: Comparison of internal mammary artery ligation and sham operation for angina pectoris. Am J Cardiol 1960;5:484-486.
Beecher HK: Surgery as placebo. JAMA 1961.176:1102-1107.
Uddrag af ”Vildfarelser og vildførelser i lægekunsten” af Petr Skrabanek:
Guide for menigmand i grænserne for autoriseret og alternativ lægekunst. Går til kamp mod vrøvlet. Om de vildfarelser og dogmatiske fejlopfattelser inden for lægevidenskaben, som hindrer rationel tænkning og forskning samt om behovet for kritiske holdninger til lægekunstnen og erkendelse af dens begrænsninger
Udsolgt fra forlaget, købes i antikvarboghandel eller lånes på biblioteket.
Petr Skrabanek var født i Bøhmen, hvor han studerede naturvidenskab og senere arbejdede som retsmedicinsk toksikolog, mens hans ven og medarbejder James McCormick fungerede som praktiserende læge i 20 år.
Skrabanek blev uddannet i et kommunistisk system, mens McCormick fik sin uddannelse i det liberale miljø i Cambridge. Ved livets omskiftelser kom Skrabanek til at gennemføre en lægeuddannelse i Irland, og han arbejdede i nogle år med klinisk medicin, før han blev optaget af endokrin kræftforskning og arbejdet med neurotransmittere. McCormick havde i mellemtiden udskiftet den landlige praksis med den akademiske som leder af et universitetsinstitut for samfundsmedicin.
Mens Skrabanek hele tiden havde været kritisk over for medicinske autoriteter, blev McCormick det først som dekan for School af Physics ved Trinity College (hans autoritet styrkedes af den pudsige titel) og senere som formand for den irske sammenslutning af praktiserende læger.
Skrabanek underviste i kritisk vurdering af medicinsk bevisførelse ved McCormicks fakultet, mens McCormick beskæftigede sig med epidemiologi, medicosociologi, sundhedsvæsen og medicinsk uddannelse. Når Skrabanek havde brug for at slappe af fra hverdagen, holdt han efteruddannelseskurser om ’Finnegan’s Wake’ på instituttet for engelsk på det konkurrerende i Dublin, mens McCormick – for at bevare jordforbindelsen – blev ved med at behandle et mindre antal patienter.
Petr Skrabanet døde 1994, 54 år gammel.
Health News 2007
|
·
Home ·
Sitemap ·
Links
